1. ADHD 치료의 선택
이번 포스팅에서는 ADHD의 치료를 위해서는 어떤 선택들을 해야 하는지 알아보겠습니다.
| ※ 대한소아신경학회 권장사항 - ADHD 치료에 대한 지침 • 치료계획은 ADHD가 만성질환이라는 점을 고려하여 세워야 한다. - ADHD 아이와 청소년을 위한 장기 치료계획 수립은 다른 ‘특정 의학적 도움이 필요한 질환을 가진 아이와 청소년(children and youth with special health care needs, CYSHCN)’의 경우와 같다. - 만성질환 치료모델, ‘가정치료(medical home)’ 등의 원칙을 따른다. • 학령전기부터 청소년기에 이르기까지의 각기 다른 고려사항이 아이의 연령에 따라 요구된다. • 의사는 식품의약품안전처에 승인된 약물을 사용해야 하고, 의학적으로 타당한 부모 또는 교사에 의한 행동치료가 처방되어야 한다. - 적절한 학교환경과 프로그램 마련, 교실에서 자리배치 이동 등의 권고가 치료계획의 일부가 될 수 있다. • 약물치료를 시작하면 의사는 식품의약품안전처에 승인된 약물을 치료효과를 극대화 하고 부작용은 최소화하도록 용량을 적절히 조절하여야 한다. |
2. ADHD 치료 과정
1) 치료계획 수립
※ 가정치료(medical home)
- 가족 중심으로 아이와 가족들의 삶의 다양한 분야에 관심을 필요로 한다.
- 의사, 교사, 치료사들과 함께 부모와 아이가 진료팀의 한 파트너가 되고, 모든 면에서 치료계획의 효과적인 통합이 이루어질 때 가능하다.
- 모든 구성원들은 치료의 목표와 결과를 정확히 알고 협력해야 한다.
- 접근성 있고, 지속적이고, 가족 중심적이고, 체계적이고, 따뜻한 치료가 아이와 가족에게 제공될 수 있다.
- 의료진과 부모 사이에 다음과 같은 협조가 요구된다.
- 아이의 부모에게 현재 상태에 대한 정보제공
- ADHD에 대한 가족들의 지식과 이해의 주기적인 확인 및 재교육
- 자녀의 ADHD를 어떻게 대할지 가족과 상담
- 아이의 수준에 맞춘 교육과 아이 성장에 따른 재교육
- 가족들의 의문점을 해결해 줄 수 있는 주치의
- 교육, 행동치료 등의 의료서비스의 통합과 조율
- 가족들은 매일의 일과에서 치료 효과와 아이의 상태와 관련하여 구체적인 목표를 세울 때 도움을 줄 수 있어야 한다.
- 다른 ADHD 가족들과의 연계
- 정신건강의학과 의사와 필요시 협진
- 과도기(초등학교~중학교, 중학교~고등학교, 청소년기~성인기)에 대한 세심한 고려와 이 시기의 치료계획 수립
2) 진료팀 정하기
- 자녀를 돌보고 교육하는 데 가장 직접적으로 관계된 사람들이 누구인지 확인하는 절차가 포함된다.
- 부모, 아이, 담당 소아청소년과 의사, 담임 교사가 반드시 포함되어야 하며, 학교의 다른 전문가들과 관련 정신건강전문가들을 포함할 수 있다.
- 팀 제도가 서로의 대화와 의견일치를 이끌어, 치료에 각 개인의 총합보다 더 큰 기여를 할 수 있기 때문에 팀이 필요하다.
3) 목록 만들기 : 목표 정하기
- 우선 부모들이 어떤 행동이 가장 문제이며 주의를 기울여야 하는지 신중히 고민하여야 한다.
- 아이의 ADHD를 치료’하는 것이 아니라 가족과 사회에서 생활하는 ‘아이의 실제 문제를 다룬다’는 개념으로 접근하는 것이다.
- 아이를 객관적으로 그려 보도록 하라. 아이의 장점에서 시작해서 현재의 문제들을 떠올려 보자.
- 치료계획의 다음 단계는 아이의 기능과 자존감을 가장 크게 향상시킬 수 있는 3~5개의 영역 또는 목표과제를 선정하는 것이다. 목록은 다음과 같다.
- 부모, 형제, 담임 선생님, 친구들과의 관계 증진시키기
- 파괴적 행동 줄이기
- 조직화 기술을 향상시키고, 학습 분량, 효율, 완성도, 정확도의 관리로 학습능력의 증진
- 스스로를 돌보는 일이나 집안일에 보다 독립성 키우기
- 자존감과 자기인식의 향상
- 길 건너기 또는 자전거 타기 등과 같이 공공장소에서 행할 보다 안전한 행동들
- 행동하기 전에 좀 더 깊이 생각하기, 더 나은 행동을 선택하기
- 부모는 아이가 정해둔 목표에 도달하는지 파악할 수 있도록 이러한 큰 목표들을 구체적인 행동이나 기준으로 바꾸어야 한다.
예: ‘선생님과 관계 증진하기’의 구체적인 행동이나 기준은 다음과 같다.
- 선생님의 지적을 적절하게 받아들이기(예: 지적사항에 하루에 두 번 이상 말대꾸하지 않기)
- 필요할 때는 어른들에게 적절히 도움 구하기(예: 수업이 끝나기 전에 숙제하는 방법을 물어보기)
- 어른들과 대화할 때 눈 맞춤을 적절히 유지하고, 대화 중 아이의 주의 환기가 필요한 횟수를 두 번 이하로 줄이기
- 어른들을 공경하기(예: 일정 기간 두 번 이상 지적받지 않도록 하기)
- 일정 기간 두 번 이상 선생님에게 대들지 않고, 선생님의 요구 중 80% 이상을 완수하기
- 각각의 사항들을 구체적이며 측정이 가능하도록 하라.
- ‘적절히’와 같은 단어를 사용할 경우, 부모, 아이, 담임 교사, 치료계획에 참여하게 될 다른 이들에게 무엇을 의미하는지 보다 분명한 정의가 필요하다는 점을 명심하여야 한다.
- 우선 순위가 높은 목표는 집, 학교, 친구관계에서 ‘기능수행’에 가장 많은 영향을 주었던 문제들이나 현재 발달을 지연시킨 문제들, 또는 가장 다루기 힘들었던 문제들이 될 것이다.
- 부모의 목표가 아이와 가족들의 능력으로 달성할 수 있을 정도로 현실적인지를 명확히 하도록 노력하라.
- ADHD 아이들이 학습부진, 친구들의 놀림, 행동조절 실패에 따른 사기저하를 경험함에 따라 자신감을 잃어가는 것으로 문제가 생길 수 있다.
- 부모가 처음 목표치를 약간만 낮춰서 설정하면, 아이는 목표를 성취하기 쉬울 것이며, 중요한 시기에 자신감을
가질 수 있게 되고, 작은 성공을 성취해가며 더 큰 성공을 확신하게 될 것이다.
4) 아이를 참여시키기
- 아이의 수동적인 참여만으로는 ADHD 치료가 이루어질 수 없다.
- 부모의 지지, 안내, 교육이나 다른 진료팀의 지지 등과 같은 도움에 힘입어 아이 자신이 스스로 수행하는 만큼 치료가 이루어지는 주도적인 과정이다.
- 아이는 자신을 위한 모임에 부분적으로라도 가능한 참석하여야 하고, 토의사항의 일부는 직접 본인의 이해 수준에 맞춰 들을 수 있어야 한다. → 청소년인 경우, 보호자 없이 단독으로 담당 의사와 만나는 것이 좋을 수 있다.
- 아이가 ADHD와 관련된 일상의 경험들을 날마다 기록하는 보고서는 사생활이라는 점을 고려하여 신중히 다루어야 한다.
- ADHD 관련 문제에 아이 스스로 작성한 우선순위는 존중해 주어야 한다.
5) 치료 관리자가 되기 - 부모의 가장 중요한 역할
- 목표결과를 정하는 것은 첫 단계일 뿐이지만 매우 중요한 과정이다.
- 아이의 담당 소아청소년과 의사, 담임 교사, 심리상담사들은 치료의 여러 부분을 때에 따라 조정할 일차적인 책임을 가지고 있지만 부모는 전체적인 조정자로서의 역할을 수행하여야 한다.
3. ADHD의 효과적인 치료방법
※ 치료를 위해 알아야 하는 것
- 부모, 아이, 진료팀이 함께 성취해야 할 목표결과를 결정하였다면, 목표를 위한 치료계획을 수립하여야 한다.
- ADHD에 관한 바뀌지 않는 불변의 진리란 없다.
- 각각의 아이들은 서로 다른 치료에 아주 다양하게 반응하기 때문에 효과적인 치료프로그램을 찾기 위해서는 많은
시도가 필요할 수 있다.
- 이런 이유 때문에 아이의 치료계획은 치료방침의 결정, 관찰, 검토, 그리고 대부분의 경우 치료방법의 재구성 과정을
거쳐 계속 변화하며 진행한다.
1) 하나 또는 그 이상의 치료방법 선택하기
- ADHD가 알려지기 시작한 후 다양한 치료방법들이 시도되었고, 그 효과에 철저한 조사가 이루어져 왔다. 이런 많은 방법들 중 약물치료와 행동치료만이 일관성 있는 효과를 보여주고 있다.
- 약물치료와 행동치료 사이의 균형을 잘 유지하는 일은 중요하다.
- 약물사용뿐만 아니라 주의력, 과잉행동, 분노발작, 적대적 행동을 도와주는 행동관리기술의 적용과 같은 치료들은 대개 함께 이뤄질 때 더 효과적이다.
- 약물치료의 진정한 가치는 아이가 매일매일의 일과를 성공적으로 수행할 수 있도록 기능향상을 도울 수 있다는 점에 있다.
※ 근거가 입증된 ADHD 치료방법들
| 치료대상 | 가능한 치료방법 |
| 만성질환으로서의 ADHD | 보호자에게 치료에 대한 교육 부모와 소아청소년과 의사를 포함한 아이의 모든 보육자 사이의 팀 접근법(가족중심 medical home에서 제공되는 종류) 소아와 청소년이 자신의 치료계획을 ‘스스로’ 결정하고 수행할 수 있도록 격려 목표와 계획을 신중히 설정하고 관찰함 |
| 주 증상 (주의력결핍, 충동성, 과잉행동) |
중추신경자극제(메틸페니데이트나 암페타민): 일차치료 근거가 입증된 행동치료 아토목세틴 또는 부프르피온: 이차치료 별도의 개인별 교육 프로그램(IEP) |
| 적대적 반항행동과 심각한 품행문제 | 행동수정과 관리 : 부모훈련, 학교 행동 프로그램 적절한 약물치료 |
| 우울증, 불안장애,자기통제와 분노절제에 대한 문제 | 인지행동치료 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRI)나 기타 항우울제 |
| 뚜렷한 가족기능 장애 | 가족치료 |
| 성취부족과 학습 및 언어장애 | 개인별 교육 프로그램(IEP) : 학습관리, 적합한 학급 환경 설정, 개인의 학습 및 언어능력과 학습패턴에 대한 고려 |
2) ADHD의 약물치료와 행동치료에 대한 개요: 치료 계획의 핵심사항
(1) 약물치료(중추신경자극제/비중추신경자극제)
- 중추신경자극제란 뇌를 '자극'해서 주의력을 높이고 충동을 조절하여, 계획을 짜고 일상생활의 규율을 지키는 데 도움을 주는 뇌의 화학물질인 신경전달물질을 좀 더 많이 만들도록 한다.
- 메틸페니데이트와 암페타민과 같은 중추신경자극제는 현재 널리 사용되고 있으며, 아이에게 나타날 수 있는 행동 및 감정문제에 대한 연구가 이미 이루어져 있다.
- 약물치료는 효과적이고 안전하다. 권장사항 대로 사용한다면, 중추신경자극제는 ADHD 아이 대부분에게 매우 안전하고 효과적일 것이다.
- 부작용은 대부분 치료 초기에 발생하며, 대개의 경우 큰 문제가 되지 않고 금세 사라진다.
- 효과적인 중추신경자극제를 처방받으면 ADHD 아이들은 학습관리, 사회적 상호작용 관리, 행동조절 요령 준수, 규칙 준수를 좀 더 잘할 수 있게 된다.
- 중추신경자극제는 행동조절 방법, 학습훈련 및 주의를 필요로 하는 다른 과제에 아이가 잘 대처할 수 있도록 기반을 조성하는 역할을 한다.
- 약물치료의 최선의 결과는 최소의 부작용으로 최대의 효과를 보이는 충분한 용량으로 얻을 수 있다.
- 비중추신경자극제는 ADHD의 주 증상에 효과적이지만, 중추신경제와 같이 일관된 효과를 보이지는 못한다.
(2) 행동치료
- 행동치료는 ADHD에 효과가 확인된 일차치료의 하나로 간주되고 있다.
- 행동치료는 적절한 행동관리 기준을 사용하여 아이의 행동을 관리하고 행동양식을 수립하는 방법을 강조한다.
- 아이의 자기통제와 자존감을 기를 수 있도록 지시와 명령에 관한 기술도 포함된다.
- 행동치료 프로그램은 지시를 명확히 하는 방법, 타임아웃을 효과적으로 사용하는 방법, 효과적인 보상시스템을 만드는 방법, 여러 가지 방법들의 효과가 나타날 수 있도록 아이의 주변 환경을 바꾸는 방법을 제시하는 데 역점을 두고 있다.
- 약물치료와 행동치료 두 가지 방법의 병합이 ADHD 주 증상들에 가장 우수한 결과를 보였다.
※ 근거가 입증된 ADHD의 사회심리치료
| 치료형태 | 구체적인 방법 | 치료의 결과 |
| 행동관리에 대한 부모교육 | 가정 환경에서 적용을 위한 부모에게 제공되는 행동수정 원칙 | 부모의 지시에 대한 순응도 향상 행동원칙에 대한 부모의 이해도 향상 치료에 대한 부모의 만족도 향상 |
| 교실 환경에서 행동관리 | 교실 환경에서 적응을 위한 담당 교사에게 제공되는 행동수정 원칙 | 교사의 지시에 대한 집중도 향상 교실 내 규칙에 대한 순응도 향상 파괴적 행동감소 학습성과 향상 |
| 또래관계에 대한 행동중재 | 또래관계에 초점을 맞춘 중재 흔히, 1주 단위로 그룹 기반의 중재가 이루어진다. 아이 단독의 또는 부모교육과 함께 진료실에서 사회기술 훈련이 행동관리에 포함되며, 약물치료가 추가될 수 있다. |
학교 대신 진료실에서 이루어졌을 때, 효과가 떨어질 수 있다. 중재 그룹에서는 효과적이라 하더라도, 일상생활에서의 효과는 의문스러울 수 있다. 일부 연구에서 중재 치료의 긍정적 효과가 부모설문을 통해 보고 되었다. |
(3) ADHD의 다양한 치료방법 연구(MTA) 지침에 따른 치료 결과
- 약물요법을 단독으로 사용한 아이들 중 60%가 ADHD가 아닌 또래와 차이가 없는 양상을 보였다.
- 약물치료와 행동치료를 받은 아이들 중 70%가 ADHD가 아닌 또래와 차이가 없는 양상을 보였다.
⇒ 약물치료와 행동치료의, 조합은 불안, 학업성취, 사회기술 등에서 더 우수한 결과를 보였다.
- 14개월 치료기간 종료 후, 추적관찰 8년 동안 지속하였으며, 결과는 다음과 같다.
- 8년 경과 후 ADHD 약물을 지속 사용하는 비율에는 서로 차이가 없었다.
- ADHD 아이들 추적관찰 기간 동안 세 가지 유형의 경과가 관찰되었다.
⇒ 약 1/3 정도의 아이들은 첫 3년 동안 질환의 점진적인 호전을 보였고, 비교적 꾸준히 약물치료를 유지하였다.
⇒ 다른 1/2 정도는 14개월의 치료기간 동안 이미 큰 호전을 보였고 3년 후 추적관찰에서도 이 같은 양상이
지속되었다.
⇒ 나머지 15%정도는 약물의 사용에도 불구하고 초기의 일시적인 증상 호전 이후에는 지속적인 질환의 악화를
보였다.
- 8년 간 지속적으로 약물을 복용한 아이들에서 성장의 감소를 확인할 수 있었는데, 약물복용 시작 처음 2년 동안 성장의 감소를 보이다 이후 안정화되는 양상을 보였다.
* 임상 현장에서 ADHD 아이들을 만나게 되면, 약물치료의 부작용을 걱정하여 시도조차 하지 않거나 부작용을 보이면 겁을 먹고 금방 포기해 버리는 부모들을 종종 만나게 됩니다. 아이에게 맞는 약물을 찾는 과정이 길고 힘든 시간이긴 하지만 그 인고의 시간을 잘 넘겨 아이에게 맞는 약물을 찾아낼 때까지 끝까지 포기하지 않고 아이에게 맞는 약물을 찾아낼 수 있길 바랍니다.